新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      2021-09-03 15:49:09

                                                      《兒童血細胞分析參考區間》衛生行業標準于今年4月19日發布,即將于10月1日開始實施。我國關于兒童的血細胞分析參考區間,一直以來沒有統一標準,今年終于有標準可以參考了。該版血梢血樣本類型,區分性別。標準中一些參考區間的上、下限與原使用的參考區間有較大差別。如WBC計數參考區間(見下節選的表1)上限高于原使用的參考區間上限(10.0×109/L),中性粒細胞百分比(Neut%)的下限和淋巴細胞百分比(Lymp%)上限較原使用的參考區間(表2)有較大差異。

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      表2.兒科學第九版教材中,血常規的參考區間

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      目前,兒童感染性疾病診斷中常檢測C反應蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA),與血常規一起被稱為兒童感染診斷的“新三大常規”。新版兒童血細胞參考區間實施后,“新三大常規”的應用是否有變化?本文研究了新參考區間在上呼吸道感染初診兒童患者中的應用情況,結合CRP和SAA一起在感染診斷中進行數據分析。在2019年8月27日-10月10日間收集了某婦幼保健院兒科門診379例初診為上呼吸道感染的患者,年齡在31天-14歲之間,男性221例,女性158例。門診同時檢測血常規、CRP和SAA,在聯合應用感染診斷時,分析檢測結果升高的水平。

                                                      一、分析上呼吸道感染初診患者CRP和SAA的升高水平/數據見下表1:

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      圖1. 急性上呼吸道感染初診患者SAA檢測不同水平與CRP升高樣本例數(按SAA的數值分為4組,每組中再按CRP在不同濃

                                                      1. SAA結果在正常范圍(<10mg/L)的患者中,有2例患者CRP升高:一名患者SAA和CRP分別為7.11mg/L和26mg/L,另一名患者SAA和CRP分別為9.43 mg/L 和16.9mg/L。

                                                      2. SAA檢測結果在10-100mg/L范圍內的患者有167例,其中CRP有升高的35例,CRP升高超過50mg/L的有1例。

                                                      3. SAA檢測結果在100-500mg/L范圍內的患者有120例,其中CRP有升高的96例,CRP升高超過50mg/L的有9例。

                                                      4. SAA檢測結果在≥500mg/L范圍內的患者有16例,其中CRP同時都升高,CRP升高超過50mg/L的有9例。

                                                      二、從醫院收集數據分析結合SAA專家共識的內容 /可以看出:

                                                      1. SAA在正常范圍內,有2例CRP結果升高,占病例數的2.6%(2/77)。這種情況可能出現于:患者感染性疾病已處于恢復期,SAA已下降至正常參考區間內,而CRP下降晚于SAA,還未完全降低。

                                                      2. 初診上呼吸道感染患者,SAA與CRP結果都在正常參考區間內,占病例數的19.8%(75/379),其中血常規WBC、Neut%和Lymph%結果超出參考區間的有22例(占該組29.3%(22/75)),白細胞結果超出參考區間的有以下幾種情況:

                                                      表2. SAA與CRP結果都在正常參考區間血常規異常的病例數

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      說明:*其中1例同時WBC↓

                                                      該組數據分析可能的情況是:

                                                      1)患者感染性疾病已處于恢復期,特別是血常規有異常的患者,因為血常規變化比SAA和CRP慢,所以血常規還未恢復至正常水平的肯能性較大;另外, WBC降低可能與病毒感染、解熱鎮痛藥、抗生素藥物、抗感染相關藥物等使用有關。

                                                      2)患者處于感染性疾病早期,SAA也無明顯升高。

                                                      3) 患者未發生感染或由非感染原因引起疾病癥狀。

                                                      3. SAA升高的患者(302例)中,CRP也升高(149例)的占比約為1/2,有一半患者SAA升高而CRP正常。

                                                      4. SAA升高幅度越大,CRP升高的病例數越多,SAA在10-100mg/L、100-500mg/L、≥500mg/L三個區間范圍內CRP升高的比例分別為21%(35/166)、80%(96/120)、100%(16/16)。SAA在10-100mg/L區間時,CRP僅21%有升高,可見SAA在感染患者識別,減少臨床漏診有較大的價值。

                                                      5. SAA在10-100mg/L區間時(x±S為44.7±22.6 mg/L),CRP升高只有1例>50mg/L(SAA為49.1mg/L,CRP為108.7mg/L);其他CRP升高的區間在10-38.4mg/L之間(平均為17.3±8.24 mg/L)??梢?,SAA升高幅度<100mg/L時,CRP大部分處于低水平升高??紤]病毒感染的可能性更大。

                                                      該組病例血常規結果見表3,其中超一半患者的白細胞參數超過年齡對應的參考區間,而白細胞有異常病例中又有超一半以上表現為Neut%↑+Lymph%↓,有表現Neut%↑和/或Lymph%↓的病例占血常規異常的77%(66/86),占該組病例的40%(66/165)。

                                                      由于正常兒童年齡越低淋巴細胞百分比例越高,隨年齡升高而逐漸下降,在兒童病毒感染時,可能由淋巴細胞的消耗增多而下降,細菌感染時中性粒細胞增多。單純依據血常規結果較難判斷感染類型,但綜合CRP和SAA結果,考慮病毒感染的可能更大。

                                                      表3. SAA在10-100mg/L區間內血常規異常的病例數

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      說明:*除外1例CRP升高超過SAA的病例,共165例

                                                      此外,該組中僅1例患者CRP升高幅度高于SAA(108.7mg/L),同時血常規結果Neut%↑+Lymph%↓,考慮有細菌感染的可能性更大。該病例可能的原因是患者感染性疾病已處于恢復期,SAA下降快于CRP。

                                                      6. SAA檢測結果在100-500mg/L范圍內(x±S為 230±96.7 mg/L)的病例有80%CRP升高,其中9例CRP(占該組病例7.5%)升高超過50mg/L(升高區間在52.9-94.8mg/L)。

                                                      該組血常規結果以Neut%↑+Lymph%↓病例數最多(32.5%),其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓(17.5%)。

                                                      表4. SAA在100-500mg/L區間內血常規異常的病例數

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      說明:*該組共120例

                                                      7. SAA檢測結果在≥500mg/L范圍時,CRP都升高,并且56%(9/16)升高超過50mg/L。該組血常規結果以Neut%↑+Lymph%↓病例數最多(37.5%),其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓(31.3%)。

                                                      表5. SAA≥500mg/L的血常規異常的病例數

                                                      新版兒童血細胞分析參考區間即將實施,實驗室準備好了嗎? ——新版后“新三大常規”怎么用?

                                                      說明:*該組共16例

                                                      結論

                                                      (1)根據最新的WS/T 779—2021《兒童血細胞分析參考區間》,血常規白細胞異常多表現為Neut%↑+Lymph%↓或同時伴有WBC↑、或單獨的Lymph%↓,從血常規結果較難區別細菌或病毒感染。

                                                      (2)由于正常兒童年齡越低淋巴細胞百分比例越高,隨年齡升高而逐漸下降。依據新版參考區間,較難觀察到病毒感染淋巴細胞增高,細菌感染中性粒細胞增高的規律。

                                                      (3) SAA可有效補充血常規和CRP,大幅減少漏診率。上呼吸道感染初診患者CRP升高只占SAA升高的一半。

                                                      (4)SAA升高幅度越大,CRP升高的病例數越多;

                                                      (5) SAA升高幅度<100mg/L時,CRP大部分處于低水平升高,病毒感染可能性大;

                                                      (6)SAA檢測結果在100-500mg/L范圍內或超過500mg/L時,需要結合CRP和臨床(疾病的時期和嚴重程度等)綜合判斷是細菌感染還是重癥的病毒感染患者;

                                                      本文研究的樣本量較少,要用好兒童血細胞參考區間,還需更多的臨床實踐。另外,本文的實驗結果進一步驗證了SAA共識的結論。SAA的數值升高幅度變化大,也有利于對疾病的動態觀察。血細胞分析結合CRP和SAA也定能給臨床提供更多的參考,在減少臨床感染診斷漏診、誤診和抗生素濫用等方面都將發揮重要的價值。


                                                      參考文獻:

                                                      1.血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應用的專家共識.

                                                      2. 《兒科學》第九版, 人民衛生出版社.


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