《多發性骨髓瘤腎損傷診治指南（2024）》內容精選

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，在很多國家是血液系統第2位常見惡性腫瘤，多發于中老年，目前仍無法治愈。腎損傷是其常見臨床表現，初診MM中20%~40%出現腎損傷，2%~4%需腎臟替代治療，影響患者生存質量，及時識別MM引起的腎損傷并根據腎損傷情況調整治療對改善患者的整體預后至關重要。

MM 腎損傷表現多樣，主要包括急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）和慢性腎臟?。╟hronickidney disease，CKD）。

 ①. AKI：AKI占MM 腎損傷的20%~55%，包括在CKD基礎上出現的腎功能急性減退。MM導致AKI最常見原因為輕鏈管型腎病，其次為急性腎小管壞死，其他原因還包括急性間質性腎炎、漿細胞浸潤、高黏滯血癥、結晶儲積性組織細胞增生癥、血栓性微血管病、容量不足及藥物相關腎損傷等。輕鏈管型腎病可以是MM首發表現，也可在病程中出現，多數患者血清游離輕鏈超過1000 mg/L。

 ②. CKD：MM患者中CKD的發生率可高達50%。MM所致的CKD主要表現為小分子蛋白尿、混合型蛋白尿和腎小管功能損害，部分腎小球受累患者可出現腎病綜合征。小分子蛋白尿，其實質為大量輕鏈蛋白從尿液中排出所導致的溢出性蛋白尿，尿液檢查呈現尿總蛋白和尿白蛋白分離，即尿中蛋白定性（白蛋白）陰性或者弱陽性，而尿總蛋白定量較多甚至>2 g/d。尿蛋白電泳顯示小分子蛋白（免疫球蛋白輕鏈）比例超過40%，尿白蛋白占尿總蛋白比例<50%。少數表現為近端腎小管功能受損的范可尼綜合征?；旌闲偷鞍啄虺６嗵崾灸I小球損傷機制的參與，尿常規檢查中除可檢出小分子蛋白（免疫球蛋白輕鏈）外，還可檢測出不同程度的尿白蛋白、大分子蛋白。

所有MM患者均應在診斷和疾病評估時進行腎損傷的評估，實驗室檢查可輔助鑒別潛在的腎損傷原因，檢測項目詳情見下表。

國際骨髓瘤工作組（IMWG）關于MM腎損傷診斷與管理的推薦中，癥狀性MM腎損傷定義為：由MM導致的血清肌酐>177μmol/L（2 mg/dl）或肌酐清除率<40ml/min。上述診斷標準僅限于輕鏈管型腎病，其他類型常需要經過腎穿刺活檢確診。對腎功能穩定的MM患者，推薦基于血清肌酐檢測并應用慢性腎臟病流行病學合作研究（CKD?EPI）或腎臟病飲食改良試驗（MDRD）公式估算的腎小球濾過率（eGFR），并依據2013年改善全球腎臟疾病預后組織（KDIGO）制訂的CKD指南進行分期。對腎功能急劇減退的MM患者，參照2012年KDIGO指南進行AKI診斷和分期。

MM患者也可合并其他類型腎臟?。ㄈ鏘gA腎病、糖尿病腎臟病等），必要時可經腎活檢明確診斷。

MM 腎損傷的腎臟表現與具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白?。╩onoclonal gammopathy ofrenal significance，MGRS）具有相似性，區別在于后者不伴有MM的其他臨床表現以及血液學檢查不符合MM的診斷標準。

MM 腎損傷還需與意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）合并其他腎臟病進行鑒別，后者除不伴有MM 臨床表現以及不符合MM的血液學診斷標準外，腎臟的損傷表現亦與單克隆免疫球蛋白無關，腎活檢可明確診斷。

MM 腎損傷最常見的病理類型是輕鏈管型腎病，臨床表現典型時一般不需腎活檢即可做出初步診斷。當患者存在以下情況時建議腎活檢：

（1）尿液檢查顯示以腎小球損傷為主，如出現畸形紅細胞尿、明顯的白蛋白尿；

（2）MM血液學平穩或緩解時出現AKI，或出現與輕鏈管型腎病不相關的AKI；

（3）懷疑存在除MM外的腎臟病。近期有研究顯示對于輕鏈管型腎病，腎臟病理中管型數量和腎小管間質慢性病變的程度可作為腎臟預后的獨立指標，且約20%MM腎損傷者為兩種以上的腎臟病理類型并存。因此，建議無腎活檢禁忌證的MM患者盡可能行腎活檢。

國賽目前可以檢測血清游離輕鏈、免疫球蛋白、β2?微球蛋白等輔助診斷MM的指標，對于MM腎損傷還可以檢測肌酐、胱抑素C及多項尿蛋白成分，幫助臨床區分MM腎臟損傷類型及嚴重程度，并為是否進行腎活檢提供依據。項目采用經典免疫散射比濁法，靈敏度高、線性范圍寬，支持抗原過剩檢測及超出檢測范圍自動稀釋重測功能，為臨床診斷的準確性保駕護航。

中國醫師協會血液科醫師分會，中國老年醫學學會血液學分會，中國研究型醫院學會腎臟病學專委會. 多發性骨髓瘤腎損傷診治指南（2024版）[J].中華內科雜志，2024，63（4）：343-354.